Author: VeryPDF
Last saved by: DUCOS Veronique
Company: VeryPDF.com Inc

N° LICENCE
JOURS ET HEURES
Jours : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Heures : _ _ _ _ _ _ _ _ _

.

    GROUPE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

    ENTRAINEURS : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Dossier d’inscription

COLLER UNE
PHOTO
Les SAINT GAUDINOIS GYM SAISON 2016/2017

TEL PORTABLE ( Obligatoire) : -----------/------------/--------------/------------/---------------

E-Mail parents (Obligatoire) : -----------------------------------------------------------@---------------------------------------------------

 Strictement  réservé à la communication en interne  . Cela  vous permettra de recevoir tout au long de l’année les informations de la vie du club ( modifications horaires , dates compétitions, dates Gala Noel et fin année …etc .)

 Adresse : ______________________________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nom, Prénom de l'adhérent :_________________________________________ 
Né(e) le : _______/___________/__________

Pour mieux vous connaitre
Père : Nom                   prénom                 profession :                     tel : 

Mère : Nom                   prénom                profession :                     tel : 
Pièces à fournir :
Dossier d’inscription complété et autorisation au verso signée   ❑
Règlement de la cotisation annuelle dans sa totalité
selon modalités indiquées sur Tarif 2016.2017                          ❑
Certificat médical 						           ❑ 
( mention : « aptitude à la pratique de la gymnastique à l’ entraînement  et en compétition ») 
2 photos d’identité (1 pour le dossier, une pour la licence)                 ❑
Dossier à rendre complet avant le 30 septembre 2016

La participation aux entrainements au delà de cette date sera suspendue dans l’attente du dossier complet . Merci pour votre compréhension.

FICHE D’AUTORISATION

A remplir par le représentant légal pour les adhérents mineurs)
Je soussigné(e) ……………………… , responsable légal de ……,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,……………
1, Autorise les responsables à prendre, en cas d’urgence, toutes décisions qui s’avéreraient
nécessaires à la sauvegarde de mon enfant, y compris son transfert dans un centre
hospitalier le plus proche. Je les autorise également, s’il y a lieu, à faire sortir mon enfant
de ce centre hospitalier
Coordonnées Médecin traitant : …...................................................
2, Autorise l’utilisation de toutes photos de mon enfant sur les supports de communication de
Du club la Société les Saint Gaudinois Gym( blog et facebook) et de la FFGym
3, Certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du club, et m’engage à le respecter et le faire
Respecter par mon enfant
M’engage à respecter les modalités suivantes :
A, Amener et récupérer mon enfant dans le gymnase et vérifier la présence de l’entraîneur.
.
B ,Respecter les horaires des entraînements.
C ,Assiduité à tous les cours et avertir l’entraîneur en cas d’absence de votre enfant
Présenter mon enfant à la compétition pour laquelle il a été engagé (sauf pour cas de force majeure,)
Fait à …………………………
Le …………………………….
Signature( obligatoire) 
Renseignements : les.saint-gaudinois.gym@wanadoo.fr
Véronique , vice présidente 06 83 76 11 15
Amina , secrétaire : 06 85 85 72 01
Elodie , entraineur 06 45 46 07 84 

Partie Réservée au club ( ne rien inscrire svp)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Cotisation annuelle :			Réduction Fratrie : 			Montant à régler : 

Chèques :banque :

 unique :  septembre : ------------€ /  si 3 fois : octobre  : --------------€/novembre-------------------€/décembre------------€

N° chèques :  -n°--------------     /-n°------------------------------------/n°------------------------------/n°------------------------  

Espèces : ( 1 fois ) 

Chèques Mairie : montant : 			référence :                                 date de validité :